Rabu, 23 Februari 2011

tanda-tanda vital


KEADAAN UMUM
A.   TINGKAT  KESADARAN
          Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap rangsangan dari lingkungan, tingkat kesadaran dibedakan menjadi :
1.   Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya..
2.  Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.
3.  Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.
4.    Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.
5.    Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri.
6.    Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).
B.    KEADAAN SAKIT
*      Nampak sakit berat
*      Nampak sakit sedang .
*      Nampak sakit ringan

C.    TANDA –TANDA VITAL
Ø  Tekanan Darah / Tensi
                    Tekanan darah, adalah kekuatan yang mendorong darah terhadap dinding arteri, Tekanan ditentukan oleh kekuatan dan jumlah darah yang dipompa, dan ukuran serta fleksibilitas dari arteri,  diukur dengan alat pengukur tekanan darah dan stetoskop.
          Tekanan darah terus-menerus berubah tergantung pada aktivitas, suhu, makanan, keadaan emosi, sikap, keadaan fisik, dan obat-obatan.Dua angka dicatat ketika mengukur tekanan darah. Angka  yang lebih tinggi, adalah tekanan sistolik, mengacu pada tekanan di dalam arteri ketika jantung berkontraksi dan memompa darah ke seluruh tubuh. Angka yang lebih rendah, adalah  tekanan diastolik, mengacu pada tekanan di dalam arteri ketika jantung beristirahat dan pengisian darah. Baik tekanan sistolik dan diastolik dicatat sebagai “mm Hg” (milimeter air raksa). Rekaman ini merepresentasikan seberapa tinggi kolom air raksa diangkat oleh tekanan darah.
          Tekanan darah tinggi atau
hipertensi, langsung meningkatkan resiko penyakit jantung koroner (serangan jantung) dan stroke (serangan otak). Dengan tekanan darah tinggi, arteri dapat mengalami peningkatan resistensi terhadap aliran darah, menyebabkan jantung memompa lebih keras untuk mengedarkan darah.
          Menurut National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) dari National Institute of Health (NIH), tekanan darah tinggi atau
hipertensi bagi orang dewasa didefinisikan sebagai:
tekanan sistolik 140 mm Hg atau lebih tinggi dan tekanan diastolik 90 mm Hg atau lebih tinggi
          Dalam Pembaruan NHLBI pedoman untuk hipertensi pada tahun 2003, sebuah kategori tekanan darah baru ini ditambahkan disebut prehipertensi
yaitu tekanan sistolik 120 mm Hg - 139 mm Hg dan tekanan diastolik  80 mm Hg - 89 mm Hg
          Panduan NHLBI baru sekarang mendefinisikan tekanan darah normal sebagai berikut:
tekanan sistolik kurang dari 120 mm Hg dan tekanan diastolik kurang dari 80 mm Hg
          Namun angka-angka ini harus digunakan sebagai pedoman saja. Sebuah pengukuran tekanan darah tinggi tidak selalu merupakan indikasi dari suatu masalah. membuat diagnosis
hipertensi (tekanan darah tinggi) tidak hanya dari pengukuran sekali saja namun perlu  melihat beberapa pengukuran tekanan darah selama beberapa hari atau minggu sebelumnya.
Jumlah tekanan darah yang normal berdasarkan usia seseorang adalah:
- Bayi usia di bawah 1 bulan     : 85/15 mmHg
- Usia 1 - 6 bulan     : 90/60 mmHg
- Usia 6 - 12 bulan    : 96/65 mmHg
- Usia 1 - 4 tahun    : 99/65 mmHg
- Usia 4 - 6 tahun    : 160/60 mmHg
- Usia 6 - 8 tahun    : 185/60 mmHg
- Usia 8 - 10 tahun    : 110/60 mmHg
- Usia 10 - 12 tahun    : 115/60 mmHg
- Usia 12 - 14 tahun    : 118/60 mmHg
- Usia 14 - 16 tahun    : 120/65 mmHg
- Usia 16 tahun ke atas    : 130/75 mmHg
- Usia lanjut        : 130-139/85-89 mmHg
Seseorang dikategorikan hypertensi berdasarkan tekanan darahnya adalah:
* Hypertensi rendah : 140 - 159/ 90-99 mmHg
* Hypertensi sedang : 160 - 169/100-109 mmHg
* Hypertensi berat    : 180 - 209/110-119 mmHg

Seseorang dikatakan hypotensi jika tekanan darahnya lebih kecil dari 110/70 mmHg
Tempat untuk mengukur tekanan darah seseorang adalah:
- Lengan atas
- Pergelangan kaki
Ø  Denyut Nadi
Denyut nadi adalah jumlah denyut jantung, atau berapa kali jantung berdetak per menit. Mengkaji denyut nadi tidak hanya mengukur frekuensi denyut jantung, tetapi juga mengkaji :
irama jantung
kekuatan denyut jantung
Nadi normal untuk orang dewasa yang sehat berkisar 60-100 denyut per menit. Denyut nadi dapat berfluktuasi dan meningkat pada saat berolahraga, menderita suatu penyakit, cedera, dan emosi.
Cara mengukur denyut nadi :
Dengan menggunakan 2 jari yaitu telunjuk dan jari tengah, atau 3 jari, telunjuk, jari tengah dan jari manis jika kita kesulitan menggunakan 2 jari.
Temukan titik nadi  ( daerah yang denyutannya paling keras ), yaitu nadi karotis di cekungan bagian pinggir leher kira-kira 2 cm di kiri/kanan garis tengah leher ( kira-kira 2 cm disamping jakun pada laki-laki ), nadi radialis di pergelangan tangan di sisi ibu jari.

Mengukur Nadi
Setelah menemukan denyut nadi, tekan perlahan kemudian hitunglah jumlah denyutannya selama  15 detik, setelah itu kalikan 4,  ini merupakan denyut nadi dalam 1 menit.
Namun denyut nadi bisa lebih cepat jika seseorang dalam keadaan ketakutan, habis berolah raga, atau demam. Umumnya denyut nadi akan meningkat sekitar 20 kali permenit untuk setiap satu derajat celcius penderita demam.
Sedangkan untuk mengetahui kekuatan denyut jantung maksimal yaitu dengan rumus:
Nadi Max = 80% x (220 - umur )
Misalkan anda sekarang berusia 40 tahun maka kekuatan maksimal jantung anda adalah 80 % X 180 = 144 kali/menit.
Yang perlu diperhatikan adalah, denyut nadi yang terlalu cepat, terlalu lambat, atau tidak beraturan dapat berarti gangguan pada
jantung. Segeralah periksakan diri ke instansi kesehatan terdekat.
Jumlah denyut nadi yang normal berdasarkan usia seseorang adalah:
- Bayi baru lahir        : 140 kali per menit
- Umur di bawah umur 1 bulan        : 110 kali per menit
- Umur 1 - 6 bulan        : 130 kali per menit
- Umur 6 - 12 bulan        : 115 kali per menit
- Umur 1 - 2 tahun        : 110 kali per menit
- Umur 2 - 6 tahun        : 105 kali per menit
- Umur 6 - 10 tahun        : 95 kali per menit
- Umur 10 - 14 tahun        : 85 kali per menit
- Umur 14 - 18 tahun        : 82 kali per menit
- Umur di atas 18 tahun        : 60 - 100 kali per menit
- Usia Lanjut            : 60 -70 kali per menit

Jika jumlah denyut nadi di bawah kondisi normal, maka disebut pradicardi.
Jika jumlah denyut nadi di atas kondisi normal, maka disebut tachicardi.

Tujuan mengetahui jumlah denyut nadi seseorang adalah:
* Untuk mengetahui kerja jantung
* Untuk menentukan diagnosa
* Untuk segera mengetahui adanya kelainan-kelainan pada seseorang
Tempat-tempat menghitung denyut nadi adalah:
- Ateri radalis        : Pada pergelangan tangan
- Arteri temporalis    : Pada tulang pelipis
- Arteri caratis    : Pada leher
- Arteri femoralis    : Pada lipatan paha
- Arteri dorsalis pedis    : Pada punggung kaki
- Arteri politela    : pada lipatan lutut
- Arteri bracialis    : Pada lipatan siku
- Ictus cordis        : pada dinding iga, 5 – 7
Ø  Suhu Tubuh
Suhu tubuh normal seseorang bervariasi, tergantung pada jenis kelamin, aktivitas, lingkungan, makanan yang dikonsumsi, gangguan organ, waktu. Suhu tubuh normal, menurut American Medical Association, dapat berkisar antara 97,8 derajat  Fahrenheit, atau setara dengan 36,5 derajat Celsius sampai 99 derajat Fahrenheit atau 37,2 derajat Celcius.
Tempat untuk mengukur suhu badan seseorang adalah:
- Ketiak/ axilea, pada area ini termometer didiamkan sekitar 10 - 15 menit
- Anus/ dubur/rectal, pada area ini termometer didiamkan sekitar 3 - 5             menit
- Mulut/oral, pada area ini termometer didiamkan sekitar 2 - 3 menit
Seseorang dikatakan bersuhu tubuh normal, jika suhu tubuhnya berada pada 36oC - 37,5oC
Seseorang dikatakan bersuhu tubuh rendah (hypopirexia/hypopermia), jiak suhu tubuhnya < 36oC
Seseorang dikatakan bersuhu tubuh tinggi/panas jika:
- Demam : Jika bersuhu 37,5 oC - 38oC
- Febris : Jika bersuhu 38oC - 39oC
- Hypertermia : Jika bersuhu > 40oC
Ø  PERNAPASAN
Pengertian
Proses menghirup oksigen dari udara serta mengeluarkan karbon dioksida,uap air dan sisa oksidasi dari paru - paru

Pernafasan Menurut Tempat Terjadinya Pertukaran Gas
Pernapasan internal adalah pertukaran oksigen dan karbon dioksida antara darah dalam kapiler dengan sel-sel jaringan tubuh.
Pernapasan eksternal adalah pertukaran oksigen dan karbon dioksida yang terjadi antara udara dalam gelembung paru-paru dengan darah dalam kapiler

Proses yang terjadi selama pernafasan
Ventilasi
Pergerakan udara masuk dan keluar dari paru. Udara masuk/keluar dari paru karena selisih tekanan yang terdapat antara atmosfer dan alveolus oleh kerja mekanik otot pernafasan. Saat inspirasi tekanan udara di atmosfer lebih besar dari tekanan udara di alveolus sehingga udara bias masuk ke alveolus. Saat ekspirasi tekanan udara di alveolus melebihi tekanan atmosfer sehingga udara bergerak keluar dari paru – paru.

Difusi
Pergerakan gas (O2 dan CO2) melintasi membrane alveolar dan kapiler yang disebabkan karena perbedaan konsentrasi. Faktor lain yang mempengaruhi proses ini adalah luas permukaan paru.

Transportasi gas
Proses distribusi O2 kapiler ke jaringan tubuh ke kapiler. Pada proses tranportasi O2 akan berikatan dengan Hb membentuk oksihemoglobin.

Mekanisme Respirasi
Inspirasi (menarik nafas)
Proses masuk udara luar ke dalam paru-paru melalui saluran nafas selanjutnya terjadi proses difusi dari membran alveolus ke kapiler sehingga 02 bersenyawa dengan hemoglobin dan disalurkan ke seluruh tubuh

Ekspirasi
Merupakan proses pasif.
Udara dipaksa keluar oleh pengendoran otot dan karena paru kempis.
“Satu kali respirasi = satu kali inspirasi + satu kali ekspirasi”

Tipe Respirasi
Pernafasan Dada
Pada waktu seseorang bernafas rangka dada terbesar bergerak. Rongga torak mengembang dan mengempis sesuai dengan irama inspirasi dan ekspirasi.

Pernafasan Perut /Diafragma / abdominal
Jika waktu bernafas diafragma turun naik. Inspirasi seirama dengan pengembangan perut dan ekspirasi dengan pengempisan perut.

Faktor yang Mempengaruhi Pernafasan
*Olahraga
Olahraga meningkatkan frekuensi dan kedalaman untuk memenuhi kebutuhan tubuh dan menambah oksigen
*Nyeri Akut
Sebagai akibat stimulasi simpatik sehingga meningkatkan frekuensi dan kedalaman pernafasan. Klien dapat menghambat pergerakkan dada bila ada nyeri pada area dada.
*Usia (secara normal kecepatan berbeda)
*Ansietas
*Anemia
*Posisi tubuh
*Medikasi
*Cedera batang otak

Yang Perlu di Perhatikan Dalam Pernafasan
Frekuensi Pernafasan.
Irama nernafasan.
Perbandingan frekuensi nafas dan nadi
Kedalaman.
Karakter atau sifatnya.

Frekuensi Pernafasan
Frekuensi Pernafasan Normal
·         Bayi baru lahir 40 - 60 x/menit
·         1 - 11 bulan 30x/menit
·         2 tahun 25x/menit
·         4 - 12 tahun 19 – 23x/menit
·         14 - 18 tahun 16 - 18x/menit
·         Dewasa 12 - 20x/menit
·         Lansia ( >65 tahun ) Jumlah respirasi meningkat bertahap

Irama Pernafasan
Keteraturan inspirasi dan ekspirasi pernafasan yang normal. Irama pernafasan menggambarkan teratur atau tidaknya pernafasan.
Perbandingan antara frekuensi nafas dengan nadi. 1 : 4

Kedalaman
Dikaji dengan mengobservasi derajat penyimpangan atau gerakan dinding dada.

Karakter dan Sifat
Pada orang yang normal saat inspirasi dan ekspirasi tidak bersuara, pada orang yang abnormal dalam bernafas bersuara.
Whezzing (mengi) : secara relative nadanya tinggi, dengan kualitas merintih.
Bila terjadi penyempitan saluran pernafasan.
Ronkhi : Nada rendah, dengan kualitas mendengkur. Dapat disebabkan karena penumpukan sekret

Gangguan Pernafasan
Takhipnoe : frekuensi pernafasan teratur namun cepat secara tidak normal
Keadaan ini fisiologis terjadi peningkatan pengeluaran tenaga, ketegangan / emosi.
Patologis : Gejala yang menyertai demam penyakit paru dan jantung (>24x/mnt )
Bradipnoe :Frekuensi Pernafasan teratur namun lambat secara tidak normal
( <>Tujuan menghitung pernafasan:
Mengetahui jumlah pernafasan/mnt
Membantu menentukan diagnosa dan prognosa.
Mengetahui keadaan perkembangan pasien.

Pelaksanaan Perhitungan Pernafasan
Secara rutin bersamaan setelah menghitung nadi, terutama pada pasien yang mengalami gangguan sistem pernafasan ataupun gangguan hematologi.
Sewaktu bila diperlukan.
Atas instruksi dokter.
Pada waktu pasien akan, sedang, sesudah dibedah.

Cara Kerja Menghitung Pernafasan
Persiapan alat:
Jam tangan dengan jarum penunjuk detik.
Pena dan buku catatan.
Jangan memberitahu klien bahwa perawat akan menghitung frekuensi pernafasan

Pastikan Klien dalam posisi nyaman duduk lebih baik.
Rasional : Ketidaknyamanan dapat menyebabkan klien bernafas cepat.
Menghitung pernafasan dengan menghitung turun naiknya dada sambil memegang pergelangan tangan.
Rasional : Memegang tangan pasien bisa mencegah perubahan kecepatan pernafasan, karena merasa diamati
Observasi siklus pernafasan lengkap (sekali inspirasi dan sekali ekspirasi)
Rasional : Menjamin hitungan mulai dengan siklus pernafasan normal.
Hitung frekuensi pernafasan selama 1 menit penuh
Rasional : Menjamin hasil perhitungan lebih akurat
Sambil menghitung, perhatikan apakah kedalaman pernafasan: dangkal, dalam atau normal, apakah irama normal
Rasional : Karakter gerakan ventilasi dapat menunjukkan perubahan khusus / status penyakit.
Catat hasil pada bagan. Laporkan adanya tanda perubahan pernafasan
Rasional : Memberikan data untuk pengamatan perubahan pada kondisi pasien.
Pertimbangan Pediatrik.
Mengejutkan / membangunkan bayi untuk mengukur RR dapat meningkatkan frekuensi pernafasan tidak benar.
Bisa dilihat/ di observasi RR pada saat berbaring tenang dengan dada / abdomen tidak ditutup selimuti.
Pertimbangan Geriatri
Orang dewasa normalnya bernafas 12 sampai dengan 20x / mnt.
Peningkatan usia dapat diikuti dengan peningkatan frekuensi pernafasan karena peningkatan kekakuan dinding dada.
Pola pernapasan adalah:
- Pernapasan normal (euphea)
- Pernapasan cepat (tachypnea)
- Pernapasan lambat (bradypnea)
- Sulit/sukar bernapas (oypnea)
 Saluran pernafasan (conducting airway) :
Berfungsi sebagai saluran udara ke daerah pertukaran gas
Terdiri dari hidung, pharynx, larynx, brokhus, bronkhiolus terminalis.
Saluran pernafasan ini dilapisi oleh membran mukosa bersilia yang berfungsi sebagai filter (penyaring), menghangatkan dan melembabkan (humidifikasi)

Saluran Pernafasan Bagian Atas :
1. Hidung
Terdiri atas nares anterior yang memuat kelenjar sebaseus dgn ditutupi bulu kasar.
Fungsi dari hidung: pengatur kondisi udara (air conditioning): Fungsi ini perlu untuk mempersiapkan udara yang akan masuk kedalam alveolus paru.
Fungsi ini dilakukan dengan cara: mengatur kelembapan, mengatur suhu, penyaring dan pelindung

2. Faring
Merupakan jalan persimpangan antara saluran pencernaan dan saluran pernafasan, dan merupakan sebuah pipa yang memiliki otot, terletak di belakang nasofaring (dibelakang hidung), orofaring (dibelakang mulut) dan laringofaring

3. Larynx
Merupakan bagian yang terbawah dari saluran nafas bagian atas.
Terdapat pita suara dan epiglotis yang merupakan katup tulang rawan yang bertugas membantu menutup laring pada saat menelan.
Fungsi dari larynx adalah untuk fonasi dan pelindung saluran pernafasan (mencegah aspirasi)

4. Trakhe
Trakhea mempunyai tulang rawan
Tempat percabangan trakhea menjadi cabang utama bronkhus kiri dan cabang utama bronkhus kanan disebut karina

5. Bronkus
Bronkhus mempunyai tulang rawan datar irreguler otot polos dibronkhus tersusun secara spiral. Bronkhus utama kanan lebih pendek, lebih besar dan hampir vertikal. Bronkhus utama kiri lebih panjang, sempit dan sudut antara trekhea dan bronkhus lebih lebar. Bronkhiolus :
Merupakan cabang terkecil dari bronkhus, tidak mempunyai tulang rawan pada dindingnya tetapi dikelilingi oleh otot polos.

Alveoli :
Fungsi alveoli sebagai saluran akhir dan untuk melakukan pertukaran gas (O2 dan CO2 ).

Paru-paru :
Paru terletak disebelah dalam dan dilindungi oleh rongga thoraks. Kerangka tulang ini terdiri dari sternum dan kosta dianterior serta skapula, kolumna vertebralis dan kosta diposterior

FAKTOR – FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TEKANAN DARAH
ü  Umur
Pada tekanan darah lansia meningkat sehubungan dengan penurunan elastisitas pembulh darah .tekenan darah normalnya 140/90 mmhg.
ü  Aktivitas
Bila aktivitas tekenan sistolnya meningkat di sebabkan jantung memonpa darah dengan cepat karna untuk memenuhi kebutuhan O2 pada otot.
ü  Stress
Sensitas, takut, nyeri, dan stres emosi mengakibatkan stimulasi simpatik yang meningkatkan frekuensi darah ,curah jantung dan tahanan vaskuler perifer efek stimulasi simpatik meningkatkan tekenan darah.

D.   ORGAN
§ Kepala
Atur paseien dlm posisi duduk (tergantung kondisi & jenis pengkajian yg akan dilakukan)
Inspeksi:
Kesimetrisan muka, tengkorak
Warna dan distribusi rambut serta kulit kepala
Palpasi 
Massa, pembengkakan
Nyeri tekan
Keadaan tengkorak
§  Mata
Tujuan: mengetahui bentuk dan fungsi mata
          Persiapan:    - ruangan : terang & gelap
                   - beritahu pasien dpt bekerja sama
                   - Alat tergantung tujuan pemeriksaan yg dilakukan
Inspeksi:
Kelopak mata : perhatikan bentuk, adanya kelainan.
Caranya:
anjurkan pasien melihat ke depan, bandinkan mata kanan/kiri
anjurkan pasien menutup kedua mata: amati bentuk dan keadaan kulit kelopak mata, bagian pinggir kelopak mata, misal: ada kemerahan.
perhatikan bila ada dropping atau ptosis kelopak mata.
Konjungtiva
anjurkan pasien melihat lurus ke depan
tarik kelopak mata bagian bawah dg menggunakan ibu jari.
amati: infeksi (konjungtivitis), pucat (anemia)
Sklera
Kekuningan (ikterik)
Pupil
ukuran & bentuk
normal: Isokor
mengecil: miosis
melebar/dilatasi: midriasis
Gerakan bola mata
anjurkan melohat ke depan
amati:
apakah kedua mata tetap diam atau bergerak spontan (nistagmus)
apakah ada salah satu deviasi
amati fungsi 6 otot mata dengan gerakan jari perawat ke 8 arah pada jarak 15-30 cm.
Visus (ketajaman penglihatan)
§   TELINGA
Alat : auroskop,lampu kepala
Cara:
Inspeksi dan Palpasi
Pinna : Bentuk,warna,lesi,masssa
Tragus : Nyeri tekan
Lubang telinga: Serumen,peradangan,perdarahan
Cara : Tarik aurikel keatas dan kebelakang untuk orang dewasa,tarik aurikel kebawah untuk anak-anak.
Membran timpani : Bentuk,warna(transparan,kilau),perforasi,cairan/darah
Fungsi pendengaran :
-Test berbisik
-Garputala : -rinne
-weber
-swabach
§  HIDUNG DAN SINUS-SINUS
Alat :
Ouroskop,Speculum hidung,Lampu,dll.
Cara :
Hidung bagian Luar :
• Pemeriksa duduk menghadap pasien
• Amati sisi depan,samping dan atas
• Warna,pembengkakan
• Kesimetrisan lubang hidung
• Palpasi kulit dan tulang hidung,mobilisasi septum hidung
Sinus :
• Maksilaris
• Frontalis
• Etmoidalis
Apakah ada nyeri tekan??
Hidung bagian dalam :
• Amati bentuk dan posisi septum
• Rongga hidung,Selaput lendir : warna,bengkak,secret
Pengkajian potensi hidung (Dilakukan bila curiga ada sumbatan atau deformitas rongga hidung)
• Tutup salah satu lubang hidung
• Letakkan cermin dibawah hidung
• Anjurkan menghembuskan udara melalui hidung
• Amati kondensasi udara pada cermin normal seimbang kiri/kanan
§   MULUT DAN FARING
Alat : Spatel lidah
Cara: Duduk berhadapan
Bagian luar :
• Warna bibir,ulkus,lesi,kelainan kongenital
Bagian dalam :
• Keadaan gigi
• Kebersihan mulut
• Selaput lendir mulut : Warna,bengkak,tumor,peradangan,ulkus
• Lidah : Simetris (anjurkan menjulurkan lidah) simetris,warna,ulkus
• Paring : Kesimetrisan ovula,pembesaran/peradangan tonsil (tekan lidah dengan menggunakan spatel,anjurkan pasien berkata “ah”)
§   LEHER
Inspeksi :
• Tiroid
Anjurkan pasien menelan
Normal : Gerakan kelenjar tiroid tidak nampak,kecuali orang kurus
• Leher
Amati bentuk,warna kulit,pembengkakan,massa.
• Vena jugularis :
Amati adanya distensi
Palpasi :
• Kelenjar limfe
 Adanya pembesaran(adenopati limfe)
• Kelenjar tiroid
 Pembesaran(gondok)
 Caranya :
Pemeriksa berdiri dibelakang pasien
Palpasi dengan jari kedua dan ketiga dengan menganjurkan pasien menelan(determinasi : bentuk,ukuran dan konsistensi)
• Mobilisasi leher :
 Antefleksi : Normal 450
 Dorsofleksi : Normal 600
 Rotasi kekanan/kiri : Normal 700
 Lateral fleksi: Normal 400(lakukan secara aktif dan pasif)
§   DADA DAN PARU-PARU
Inspeksi :
 Bentuk dada
 Normal : Diameter anterior posterior-transpersal = 1:2
ü
 Pigeon chest (Sternum menonjol kedepan=dada burung) anterior posterior
ü>transversal
 Barrel Chest : Anterior posterior mengecil,Sternum menonjol kedalam
ü
 Ekspansi : Simetris/tidak
Ø
 Sifat pernapasan : Pernapasan dada dan perut
 Frekuensi pernapasan : 16-18x/mnt
18-20x/mnt
>20x/mnt = tachypnea
<16x/mnt = bradipnea
 Ritme pernapasan
 Eupnea : irama normal
 Kusmaul : cepat dan dalam
 Hiperventilasi ;Pernapasan dalam,kecepatan normal
 Blots : cepat dan dalam,berhenti tiba-tiba,kedalam sama kerusakan saraf
 Cheyne stoke : Bertahap dangkal-lebih cepat dan dalam-lambat-apnea kerusakan saraf.
 Retraksi interkosta
 Orthopnea
 Suara batuk : Produkti/non

PALPASI
Nyeri tekan dada
Kesimetrisan ekspansi dada
 Caranya :
 Letakkan kedua telapak tangan secara datar
 Bisa pada anterior,sisi dan posterior
 Anjurkan tarik napas
 Amati : Normal bila gerakan tangan simetris

Taktil fremitus
 Caranya
 Letakkan tangan sama dengan cara pemeriksaan ekspansi dada
 Anjurkan pasien menyebut angka ”tujuh puluh tujuh” atau angka “enam enam”
 Rasakan getaran
 Kurang bergetar : pleura efusion,pneumotoraks
 Getaran lebih jelas : infiltrat
 Cat : dinding dada kanan ( bronchus kanan lebih besar)
 Lakukan pada seluruh permukaan dada (atas,bawah,kiri,kanan,depan,belakang)

PERKUSI
 Suara perkusi
 Paru normal : Sonor/resonan
 Pneumotoraks : Hipersonor
 Jaringan padat (jantung,Hepar):pekak/datar
 Daerah yang berongga : Tympani
 Batas organ :
 Sisi dada kiri
 Dari atas kebawah ditemukan resonan-tympani : ICS 8(paru-lambung)
 Sisi dada kanan
 ICS 6 (Paru-hati)
 Dinding posterior
 Supraskapularis (3-4 jari dipundak) : Batas paru atas
 Setinggi vertebratorakal 10 garis skapularis : batas bawah paru

AUSKULTASI
• Suara/bunyi napas :
 Vasikuler :
 Terdengar disemua lapang paru yang normal
 Bersifat halus,nada rendah
 Inspirasi lebih panjang dari ekspirasi
 Bronchovesikuler :
 Terdengar disekitar sternum regio ICS 1-2
 Nada sedang,lebih kasar dari vesikuler
 Inspirasi-ekspirasi
 Bronchial :
 Terdengar didaerah terghea(leher suprasternal)
 Bersifat kasar,nada tinggi
 Inspirasi lebih pendek dari ekspirasi
• Suara ucapan(Vokal resonan)
 Anjurkan penderita mengucapkan tujuh puluh tujuh berulang-ulang secara berbisik sesuudah inspirasi
 Lakukan dengan intonasi yang sama kuat sambil mendengarkan secara sistematik disemua lapang paru dengan menggunakan stetoskop
 Bandingkan bagian kiri dan kanan
• Suara tambahan
 Ronchi(ronchi kering)
 Suara yang tidak terputus,akibat adanya getran dalam lumen saluran pernapasan karena penyempitan : ada sekret kenta/lengket
ü
 Rales(ronchi basah)
 Sura yang terputus,akibat aliran udara melewati cairan
 Terdengar saat inspirasi
ü
 Wheezes-wheezing
 Suara terdengar akibat obstruksi jalan napas
 Terjadi penyempitan sehingga ekspirasi dan inspirasi terganggu
 Sangat jelas terdengar saat ekspirasi
§   JANTUNG
Inspeksi
 Bentuk dada
v
 Normal : simetris
ü
 Menonjol : Pembesaran jantung,efusi pleura,tumor
 Denyut jantung :
v
 Kekuatan denyutan : amati PMI (ICS 5 garis midclavicula)
 Denyutan susah nampak bila :
 Payudara besar
 Berada dibelakang iga
 Dinding torak tebal
 Gemuk,Emfisema,Efusi perikard
PALPASI
 Denyut apeks
 Letak kekuatan
 Meningkat bila : Curah jantung besar (EA atau IM) hipertropi jantung

PERKUSI
 Untuk mengetahui ukuran dan bentuk jantung secara kasar (lebih jelas foto rontgen)
 Lokasi jantung : Redup

AUSKULTASI
 BJ1(S1) penutupan katup mitral dan trikuspidalis=LUP
 BJ2(S2) penutupan katup aorta dan pulmonal=DUP
 Tempat mendengarkan BJ :
 Mitral : linea midklavikula kiri ICS 5
 Trikuspidalis : linea sternal kiri ICS 4
 Aorta : linea sternal kanan ICS 2
 Pulmonalis : linea sternal kiri ICS 2
 BJ tambahan
 Murmur getaran yang terjadi dalam jantung atau pembuluh darah besar yang diakibatkan oleh bertambahnya turbulensi darah
 BJ3 dan BJ4
§   PAYUDARA DAN KETIAK
Inspeksi
 Anjurkan duduk,kedua tangan disamping
 Payudara melekat pada iga 2-6/7
 Puting setinggi Ics 4
Palpasi
 Keluaran
 Nyeri tekan
 Caranya :
 SAPARI
 Posisi tidur terlentang
 Tangan dibawah leher
 Pemeriksa menekan permukaan,samping,atas,memutar searah jarum jam.

 Kelenjar limfe aksila :
 Benjolan pada ketiak
 Nyeri tekan
§  ABDOMEN
 Rongga berisi :
 Lambung
 Hati
 Limpa
 Usus
 Ginjal
 Urutan pemeriksaan : inspeksi-auskultasi-perkusi-palpasi

Inspeksi
 Pembagian perut :
 4
Ø (kuadran) atau 9 bagian bentuk perut :
 Normal : simetris
 Penonjolan : Tumor pada ovarium,rongga abdomen,kandung kemih
 Pembesaran
 Retraksi

AUSKULTASI
 Isi perut(suara peristaltik)
 Gerakan vaskuler
 Auskultasi dilakukan sebelum palpasi dan perkusi=gerakan gastrointestinal meningkat
 Gunakan stetoskop :
 Baiknya suara usus : dengan diafragma,vaskuler : dengan bell
 Suara usus terdengar
o Aorta abdominal : bagian subumbilikalis
o Arteri renal : garis tengah perut bagian atas ki/ka
o Arteri iliaka ; garis tengah perut bagian bawah ki/ka

PERKUSI
 Mulai kuadran kanan atas searah jarum jam
v
Perkusi hepar :
 Batas bawah hepar (Tympani redup)
 Normal : Garis mis midklavikula sedikit dibawah tulang rusuk
Perkusi lien
 Normal : redup ICS 6-10
 Panjang sekitar 7cm orang dewasa

PALPASI
Pada abdomen dilakukan pada akhir pengkajian :
 Palpasi hepar :
Berdiri disamping kanan penderita
Tangan kanan pada dinding toraks posterior penderita pada iga 11-12
Tangan keatas(dinding dada terangkat)
Tangan kanan pada batas bawah tulang iga membentuk sudut 450
Penderita ekhalasi : tekan 4-5 cm rasakan batas hepar (sulit teraba pada obesitas)
 Palpasi lien :
Anjurkan pasien miring kesisi kanan (agar dekat dengan dinding perut)
Lakukan palpasi sama dengan palpasi hepar
 Palpasi ginjal :
Ginjal kanan sejajar iga 12
Ginjal kiri sejajar iga 11
Tebal : sekitar 2,5 cm
Cara :
 Tangan kiri dibawah panggul
 Elevasikan kearah anterior
 Tangan kanan didinding perut anterior garis midklavikula pada tepi bawah batas kosta
Ø
 Ginjal sukar teraba,kecuali orang sangat kurus

Palpasi kandung kemih
 Kandung kemih teraba bila ada distensi (penimbunan urin)
§   GENETALIA DAN ANUS
Dikaji bila ada keluhan

12. LENGAN DAN TUNGKAI
 Otot
 Edema
v  REGIO ABDOMEN

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar